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图式治疗

图式治疗（中国大陆作图式治疗，台湾作基模疗法）是由Jeffrey E. Young开发，用于治疗人格障碍和慢性DSM第一轴障碍的治疗方法。该疗法通常在患者接受其他疗法（例如，传统的认知行为疗法）后没有效果或复发时使用。图式疗法是一种综合心理疗法[1]，结合了先前存在的疗法的理论和技术，包括认知行为疗法、精神分析客体关系理论、依恋理论和格式塔疗法[2]而形成的一个统一而系统的心理疗法。图式治疗对治疗人格障碍、慢性抑郁症等长期的心理问题有很好的效果[3]。

介绍

图式治疗的四个主要理论概念是早期适应不良图式（简称图式）、应对方式、模式和基本情感需求： [4]

  1. 在认知心理学中，“图式”是一种有组织的思维和行为模式。它也可以被描述为先入为主的观念的心理结构、代表世界某些方面的框架或组织和感知新信息的系统。在图式治疗中，图式特指“早期适应不良图式”，其定义为在儿童期或青春期发展起来，并在整个生命过程中不断完善的一种普遍存在的自我挫败或功能失调的主题或记忆、情感和身体感觉的模式。 [5]它们通常以对自我或世界的信念的形式出现。 [5]例如，具有“遗弃图式”的人可能对自己在他人眼中的价值过于敏感，就好像存在“情绪按钮”或“触发器”一般，使得他们在人际关系中感到悲伤和恐慌。
  2. “应对策略”是个人对图式的行为反应。有三种潜在的应对方式。在“回避”的应对方式中，个人试图避免激活图式。在“投降”的应对方式中，个人屈服于图式，不试图与之抗争，并改变行为，因为在这种模式中，人会认为可怕的结果无法避免。“反击”，也称为“过度补偿”的应对方式中，人会尝试付出过多的努力来阻止图式的可怕结果发生。这些适应不良的应对方式（过度补偿、回避或投降）往往最终会强化图式。[6]以“遗弃图式”为例：患者想象一段关系中被抛弃,并由此感到悲伤和恐慌后，使用回避应对方式的人可能会采取限制关系亲密的方式，试图保护自己不被抛弃。由此产生的孤独感甚至实际失去关系很容易强化这个人的遗弃图式。而在“缺陷图式”中，使用回避应对方式的人可能会回避让他们感到有缺陷的情况，或者可能会试图通过上瘾或分心来麻痹这种感觉。使用投降应对方式的人可能会容忍不公平的批评而不为自己辩护。使用反击、过度补偿应对方式的人可能会付出额外的努力成为超人。 [7]
  3. 图式模式是一种心理状态，它将图式和应对方式聚集成一种暂时的“生存方式”，人们可以偶尔或更频繁地转变为这种生存方式。 [8]例如，脆弱儿童模式可能包含遗弃、缺陷、不信任/虐待等图式的心理状态，以及一种屈服（对这些图式）的应对方式。
  4. 如果患者在童年时期的基本情感需求得不到满足，那么就会形成图式、应对策略和模式。 [9]对于儿童而言，一些可以确认的基本需求是：联系、互惠、互惠、流动和自主。[9]例如，一个孩子在人际交往方面的需求未得到满足，就可能会形成一种遗弃模式。

图式治疗的目标是通过帮助患者学习如何满足其基本的情感需求：

  • 通过降低构成图式的感情记忆的强度和身体感觉的强度，以及通过改变与图式相关的认知模式来治愈图式；
  • 用适应性的行为模式取代适应不良的应对方式和反应。 [10]

图式治疗中使用的技术包括有限的重新养育和格式塔疗法心理剧技术，例如意象重新编写和空椅子对话。

早期适应不良的图式

早期适应不良的图式是一种自我挫败的情感和认知模式，从童年开始形成，并在整个生命过程中不断重复。[2]此种图式可能由过去的伤害、悲剧、恐惧、虐待、忽视、未满足的安全需求、遗弃或缺乏正常人类感情的情感记忆组成。早期适应不良的图式也可能包括与此类情感记忆相关的身体感觉。早期适应不良图式的严重程度和普遍性可以有不同程度：图式越严重，触发时的负面情绪越强烈，持续时间越长；图式越普遍，触发它的情境就越多。

图式

图式在图式治疗中定义广泛,包括五大类未满足的需求。Young, Klosko & Weishaar (2003)将18 种早期适应不良图式归为以下几类： [4]

  1. 断连、拒绝包括 5 种图式：
    1. 放弃、不稳定
    2. 不信任、虐待
    3. 情感剥夺
    4. 缺陷、羞耻
    5. 社会孤立、疏离
  2. 自主性和表现受损包括 4 种图式：
    1. 依赖/无能
    2. 容易受到伤害或患病
    3. 纠缠、未发展的自我
    4. 失败
  3. 受损、限制包括 2 种图式：
    1. 权利、自大
    2. 缺乏自我控制和自律
  4. 他人导向包括 3 种图式：
    1. 征服
    2. 自我牺牲
    3. 寻求认同
  5. 过度警觉、抑制包括 4 种图式：
    1. 消极悲观
    2. 情绪抑制
    3. 严苛标准、过度批评
    4. 惩罚

Yalcin, Lee & Correia (2020) 对来自大量临床样本和较小非临床人群的数据进行了初步和高阶因子分析。高阶因子分析显示了四个图式领域——情绪失调、脱节、自主权受损/自我发展不足和过度责任/过度控制—与Young, Klosko & Weishaar (2003)早期提出的五个领域（上面列出的）重叠。主要因素分析表明，情绪抑制图式可分为情绪压抑和害怕失去控制，惩罚性图式可分为惩罚性（自我）和惩罚性（他人）。

图式模式

图式模式是每个人或多或少都会经历的瞬间思维状态。 [8]图式模式由一组图式和应对风格组成。人们觉得令人不安或反感的生活状况，或唤起不好的记忆的生活状况被称为“触发器”，它们倾向于激活图式模式。对于心理健康的人来说，图式模式是一种温和、灵活的思维状态，很容易被其人格的其他部分所平息。对于患有人格障碍的患者来说，图式模式是一种更为严重、僵化的思维状态，似乎与他们人格的其他部分脱节。

已识别的图式模式

Young, Klosko & Weishaar (2003) 定义了10种图式模式, 由 Jacob, Genderen & Seebauer (2015), 进一步描述，并分为四类。这四个类别分别是：儿童模式、功能失调的因应模式、功能失调的父母模式和健康成人模式。四种儿童模式分别是：脆弱的儿童、愤怒的儿童、冲动/不守纪律的儿童和快乐的儿童。三种功能失调因应模式分别是：顺从的投降者、分离的保护者、过度补偿者。两种功能失调的父母模式是：惩罚性父母和高要求父母。

  • 脆弱儿童：在这种模式下，患者可能会感到在某些方面有缺陷、被抛弃、不被爱、明显孤独，或者可能处于“我与世界对抗”的心态。患者可能会觉得同侪、朋友、家人、甚至整个世界都抛弃了他们。处于弱势儿童模式的患者的行为可能包括（但不限于）陷入严重抑郁、悲观、感觉不受欢迎、感觉不值得爱以及将人格特征视为不可挽回的缺陷。在极少数情况下，患者可能会故意将自己认为的缺陷隐瞒在内心。当这种情况发生时，患者可能不会表现出真实的自我，而是在别人看来是“自负”, "引人注意", 自私, 疏远，并且可能表现出与其真实本性不同的行为。患者可能会创造一个自恋型人格 以逃避或隐藏他人的不安全感。由于害怕被拒绝、感觉与真实的自我脱节以及糟糕的自我形象，这些真正渴望陪伴/关怀的患者最终可能会把别人推开。
  • 愤怒儿童：主要是受害或痛苦的感觉助长，导致负面、悲观， 妒忌, 和愤怒。在经历这种图式模式时，患者可能会有大喊大叫、尖叫、扔/摔东西的冲动，甚至可能伤害自己或伤害他人。愤怒的孩子图式模式是愤怒、焦虑、沮丧、自我怀疑、感觉想法不受支持和脆弱。
  • 冲动、无纪律儿童：冲动儿童模式的行为可能包括鲁莽驾驶、物质滥用, 割伤自己、自杀念头、赌博或暴怒，例如在“触发”时用拳头猛击墙壁，或将环境困难归咎于无辜者。不安全的性行为、在没有解决办法的情况下草率决定逃离、被同伴视为幼稚的发脾气等等只是处于这种图式模式的患者可能表现出的一些行为。冲动型儿童是一种叛逆、粗心的图式模式。
  • 快乐儿童：当一个人感觉到自己的需求被满足时就会发生。当人们体验快乐儿童模式时，他们会感到安全、被爱和满足。他们体验到对世界的好奇和俏皮的快乐感。这种模式是健康的，因为它代表不存在适应不良模式的活化。虽然健康的成年人大部分时间都处于“健康成人”模式，但他们也培养“快乐的孩子”，以平衡生活的需求和轻松愉快的感觉。
  • 顺从的投降者：是一种因应模式，在这种模式中，人们体验到触发它的图式是真实的。这反过来又会导致对这种情况的无助、悲伤、内疚或愤怒等感觉。处于这种模式的人通常认为挑战他们的模式是没有意义的，而必须简单地接受它。他们也经常在人际互动中采取被动和依赖的方式，寻求取悦生活中的人，尽量减少冲突，从而避免进一步的伤害或虐待。
  • 分离的保护者：以逃避为基础。处于独立保护模式模式的患者会以某种方式退缩、疏远、疏远或隐藏。这可能是由许多压力因素或不知所措的感觉引发的。当技能不足的患者处于要求过高的情况时，可以触发分离保护者反应模式。简而言之，患者变得麻木是为了保护自己免受即将到来的恐惧的伤害或压力，或保护自己免受对未知事物的恐惧。
  • 过度补偿者：其特点是试图以一种僵化和极端的方式对抗图式。它常常涉及攻击性、叛逆性、侵犯他人的权利以及试图统治他人。在这种模式下，一个感到情感被剥夺的人需要别人的关爱，而一个认为别人不值得信任的人会试图在他们这样做之前先发制人地伤害他们。它还可能涉及过度尝试控制环境或强迫行为，例如对具有惩罚性模式的人的极端宽恕。
  • 惩罚性父母：患者认为自己应该受到严厉的惩罚，可能是因为感觉“有缺陷”，或犯了一个简单的错误。病人可能会觉得他们即使存在也应该受到惩罚。悲伤、愤怒、不耐烦和评判是针对患者的，也是来自患者的。即使在任何人可能达不到他们标准的一般情况下，惩罚性父母也很难原谅自己。惩罚性父母不希望允许人为错误或不完美，因此惩罚就是这种模式所寻求的。
  • 苛刻的父母：与强烈的实现压力感有关。在经历这种模式时，人们常常会觉得自己的表现不够好，不管自己做得有多好，付出了多少努力。人们普遍认为休息、娱乐和放松是不可接受的，人们的注意力应该集中在取得更多成就。值得注意的是，虽然这种模式通常伴随着惩罚性父母，但情况并非总是如此。具有“苛求型父母”模式的来访者会对自己的成就感到压力和不满，但不一定会感到内疚、羞耻或无价值感。
  • 健康成人：是图式治疗旨在帮助患者实现持久的幸福状态的模式。健康的成年人能够轻松地做出决定，能够解决问题，行动前思考，有适当的雄心，设定限制和界限，培养自我和他人，形成健康的关系，承担所有责任，看清事情并享受/参与享受成年人的活动和兴趣，并遵守界限，照顾他们的身体健康，并重视自己。在这种图式模式中，患者满怀希望地专注于当下，并努力争取最好的明天。健康的成年人原谅过去，不再将自己视为受害者（而是幸存者），并以健康且不会造成伤害的方式表达所有情绪。

图式治疗的治疗计划通常包含三类基本技术：认知、体验和行为（除了治疗关系的基本治疗成分外）。 [11]认知策略扩展了标准的认知行为治疗技术，例如列出图式的优缺点、测试图式的有效性或在“图式方面”和“健康方面”之间进行对话。 [12]体验式和情感聚焦策略扩展了标准格式塔疗法心理剧和意象技术。 [13]行为模式突破策略扩展了标准的行为治疗技术，例如角色扮演互动，然后将互动作为家庭作业。 [14]图式治疗中最核心的技术之一是利用治疗关系，具体来说是通过一个叫做“有限的重新养育”的过程。 [15]

图式治疗中经常使用的具体技术包括：记录重要治疗信息的抽认卡（在治疗期间制作，供患者在治疗间使用） [16] ；图式日记——一种模板或工作簿，由患者在治疗间填写，记录患者在图式疗法中所有理论概念方面的进展。 [17]

图式治疗和精神分析

从综合心理治疗的角度来看，有限的重新养育和体验式技术，特别是围绕改变模式的技术，可以被看作是积极地改变精神分析所描述的客体关系。 [18]从历史上看，主流精神分析倾向于拒绝主动技术——例如弗里茨·皮尔斯的格式塔疗法或弗朗茨·亚历山大的“矫正情绪体验”——但当代关系精神分析（由刘易斯·阿隆等分析师领导，并建立在桑多尔·费伦齐等早期非正统分析师的思想之上）对主动技术更加开放。 值得注意的是，在对精神分析客体关系治疗（ Otto F. Kernberg的移情焦点心理治疗）和图式疗法进行直接比较后，后者被证明在治疗边缘性人格障碍方面更有效。 [19]

图式治疗的结果研究

图式治疗与以移情为重点的心理治疗结果

包括 Josephine Giesen-Bloo 和 Arnoud Arntz（项目负责人）在内的荷兰研究人员对图式疗法（也称为图式聚焦疗法或 SFT）与移情聚焦心理疗法（TFP）在治疗边缘性人格障碍方面进行了比较。从荷兰四家心理健康机构招募了 86 名患者。研究中的患者每周接受两次 SFT 或 TFP 治疗，为期三年。三年后，45% 的 SFT 患者完全康复，而 24% 的 TFP 患者完全康复。一年后，SFT 组完全康复的比例上升至 52%，TFP 组完全康复的比例上升至 29%，其中 SFT 组 70% 的患者实现了“临床显著和相关的改善”。此外，SFT 的退学率仅为 27%，而 TFP 的退学率高达 50%。

在第一年后，患者开始感觉更好、功能更好，并且 SFT 组的改善更快。随后几年，情况持续改善。因此，研究人员得出结论，两种治疗方法都有积极的效果，但图式治疗显然更为成功。 [19]

低强度门诊、个体图式治疗

包括 Marjon Nadort 和 Arnoud Arntz 在内的荷兰研究人员评估了图式治疗在常规心理健康护理环境中治疗边缘性人格障碍的有效性。荷兰八家心理健康中心共治疗了 62 名患者。治疗在许多方面都降低了强度，包括第二年从每周两次改为每周一次。尽管如此，治愈率至少同样高，辍学率也同样低，这并没有降低治疗的有效性。 [20]

边缘性人格障碍团体图式治疗的初步研究

印第安纳大学医学院BPD 治疗与研究中心的研究人员 Joan Farrell、Ida Shaw 和 Michael Webber 对 32 名边缘性人格障碍(BPD) 患者进行了研究，测试了在常规治疗 (TAU) 中加入一个为期 8 个月、共 30 个疗程的图式治疗组的效果。接受团体图式治疗和 TAU 治疗的患者的退出率为 0%，而仅接受 TAU 治疗的患者的退出率为 25%。在治疗结束时，接受团体图式治疗和 TAU 治疗的患者中有 94% 不再符合 BPD 诊断标准，而仅接受 TAU 治疗的患者中只有 16% 不再符合 BPD 诊断标准。图式治疗组治疗使症状明显减轻，并全面改善了功能。团体图式治疗研究发现的巨大积极治疗效果表明，团体治疗方式可能会增强或催化 BPD 患者治疗的有效成分。 [21]截至 2014 年，一项协作随机对照试验正在 6 个国家的 14 个地点进行，以进一步探索团体和图式治疗之间的相互作用。 [22]

附注

  1. ^ Kellogg & Young 2008.
  2. ^ 2.0 2.1 Young, Klosko & Weishaar 2003; van Vreeswijk, Broersen & Nardort 2012
  3. ^ LIU Jiang. 2011. A Review of Schema Psychotherapy. Medicine & Philosophy, 32(2A): 28-30.
  4. ^ 4.0 4.1 Young, Klosko & Weishaar 2003
  5. ^ 5.0 5.1 Young, Klosko & Weishaar 2003
  6. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第32页.
  7. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第33, 38页.
  8. ^ 8.0 8.1 Young, Klosko & Weishaar 2003
  9. ^ 9.0 9.1 Young, Klosko & Weishaar 2003
  10. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003.
  11. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第27页.
  12. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第91 (Chapter 3)页.
  13. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第110 (Chapter 4)页.
  14. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第146 (Chapter 5)页.
  15. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第177 (Chapter 6)页.
  16. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第104页.
  17. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第107页.
  18. ^ Young, Klosko & Weishaar 2003，第1, 47, 312页.
  19. ^ 19.0 19.1 Giesen-Bloo et al. 2006
  20. ^ Nadort et al. 2009
  21. ^ Farrell, Shaw & Webber 2009.
  22. ^ Farrell, Reiss & Shaw 2014，第3页.

参考资料

延伸阅读

专业文献

自助文献

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