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既有身体状况

所谓既有身体状况（英语：Pre-existing condition），在美国的医疗卫生中表达的是一个人在医疗保险生效之前即已存有的疾病。在2014年之前，如果投保人有这种情况，有些保险单就不会为因此发生的医疗相关费用提供覆盖。保险业做这种排除的原因是为防止客户的逆向选择。自2014年1月1日起，《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，或称ACA）禁止在保单里面设有这种的条款。

根据凯撒家庭基金会（英语：Kaiser Family Foundation）提供的数据，在2016年，65岁以下的美国成年人中有四分之一以上（约5,200万人）罹患既有身体状况。

定义

匹兹堡大学医学中心（英语：University of Pittsburgh Medical Center）把既有身体状况描述成"在医疗保险计划生效之前，即存在的医疗状况"。[1]美国医学会会长詹姆士·罗哈克（J. James Rohack）在谈话性节目“周日福克斯新闻（英语：Fox News Sunday）”中接受采访时表示，根据保险申请人的既有身体状况而拒保，就是一种医疗卫生配给的行为。[2]

根据Investopedia的新闻工作者Lisa Smith[3]所说，既有身体状况可再细分为两类：[4]

大多数保险公司有两种定义来表明这种状况。根据"客观标准"的定义，既有身体状况是指患者在申请加入新的医疗保险计划之前，已经接受过医师诊断，或者接受治疗的任何状况。在更广义的"审慎人士"的定义，既有身体状况是指已经出现症状，同时审慎人士会自己寻求治疗的任何状况。

至于使用何种定义，通常由州法律规范。10个州未指定使用任何定义，21个州要求使用"谨慎人士"标准，18个州要求使用"客观"标准。[5]

据凯撒家庭基金会称，在2016年，65岁以下的美国成年人中有四分之一以上（约5,200万人）罹患既有身体状况。[6]

现行美国联邦法规

《PPACA》（Pub.L.111-148）在2010年3月23日经奥巴马总统签署成为法律[7]
  • 立即改革：自2010年6月21日起生效（法律颁布后90天）
    • 针对有既有身体状况，且在过去6个月内未有医疗保险覆盖个人，组成一个国家高风险库
      • 针对符合标准的人群设定标准费率
      • 老年人保费最高可达年轻人保费的四倍
      • 吸烟者的保费最高可达非吸烟者保费的1.5倍
  • 立即改革：2010年9月23日生效（法律颁布后6个月）
    • 拟定团体健康保险计划和"新"的（非祖父条款）个人医疗保险计划[8]
      • 禁止对年龄在19岁以下，有既有身体状况的人拒绝承保
  • 改革被推迟4年：自2014年1月1日起生效
    • 个人和团体医疗保险计划
      • 所有医疗保险计划均禁止对既有身体状况拒保
      • 禁止把遭受家庭暴力视为既有身体状况
      • “新”医疗保险计划的等待期不得超过90天
    • 根据祖父条款而仍适用的先前成立的医疗保险计划，必须在2014年1月1日之前把对既有身体状况而拒保的条款删除

以往规定

根据1945年《麦卡伦-弗格森法案（英语：McCarran–Ferguson Act）》，在个人保险，还有小型团体保险（公司有2至50名雇员者），因为投保人有既有身体状况而被排除不保的事项，交由美国各州自行决定，而根据1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）（ERISA），将机构自办医疗保险的大型团体医疗保险计划由从各州法规中豁免。大多数州在1990年代初对小规模（2至50名雇员）的团体医疗保险计划实施对既有疾病排除的某些限制之后，1996年的《健康保险隐私及责任法案》（或称《卡斯鲍姆-肯尼迪法案》，HIPAA) ）把对既有疾病排除加上某些限制，扩大到所有团体医疗保险计划-包括自办医疗保先的大型团体医疗保险计划，这些大型计划为五成由雇主提供医疗保险的人提供覆盖，但又不受各州保险法规的约束。[9][10][11][12][13]

个人（非团体）医疗保险计划[14][15]
小型团体（2至50名员工）医疗保险计划[16]
  • 最长既有身体状况排除期间
    • 0个月：夏威夷州、马里兰州、密歇根州
    • 3个月：堪萨斯州
    • 6个月：加利福尼亚州、科罗拉多州、马萨诸塞州、新泽西州、新墨西哥州、俄勒冈州、罗德岛州
    • 9个月：印第安纳州，新罕布什尔州，华盛顿州
    • 12个月：前述14各州之外的其他36个州，以及哥伦比亚特区
  • 针对既有身体状况的最长回溯期间
    • 0个月：夏威夷州、马里兰州、密歇根州
    • 3个月：新罕布什尔州、堪萨斯州
    • 6个月：前述5个州之外的其他45个州，以及哥伦比亚特区
大型团体（自保）医疗保险计划
  • 最大既有身体状况排除期间
    • 12个月：50个州，以及哥伦比亚特区
  • 针对既有身体状况的最长回溯期间
    • 6个月：50个州，以及哥伦比亚特区

符合HIPAA资格的个人（已有连续18个月的团体医疗保险计划，中间间断不超过63天的个人）不得因为有既有身体状况而受到拒保。

个人（非团体）医疗保险计划可把怀孕当作是既有身体状况，而从妊辰保险中排除。[2]

1978年的《反孕期歧视法（英语：Pregnancy Discrimination Act）》禁止拥有15名或以上雇员的雇主，把怀孕当作是既有身体状况，而从妊辰保险中排除； 1996年的《HIPAA》把该禁令扩展到所有团体医疗保险计划。[2]

施行与效果

反对因有既有身体状况而拒保的拥护者认为，他们残酷的剥夺需要治疗者的权利。保险集团州立农业保险公司发言人K.C. Eynatten女士说："我们意识到自己的立场是建立在直觉上，而不是靠生硬的统计数字……我们觉得如果拒绝承保，就成了女人和她的孩子不会离开施虐者的部分原因。这些人担心日后自己会失去自己的保险。我们才不会这样做。"[17]加利福尼亚州倡导组织消费者监督者（英语：Consumer Watchdog）的医疗政策主管杰里·弗拉纳根（Jerry Flanagan）表示："保险公司想赚保费，而又不想负担任何风险"，并且竭尽……"全力去赚钱"。[18]网络保险报价网站InsureMe认为，医疗保险基本上是为了保护人们，不受极高的医疗费用伤害，但商业医疗保险体系并不讲公平，业者一直为了拉高收益，而努力规避风险。[19]

一些医疗保险公司的某些做法，例如将家庭暴力当作排除的条件，被工会Service Employees International Union（英语：Service Employees International Union）新闻协调员Maria Tchijov ，以及美国卫生及公共服务部（HHS）下属的农村健康政策办​​公室（英语：Office of Rural Health Policy）的报告称为滥用的行为。 [20][21][22]

那些捍卫这这种条款的人认为，这样的做法可把医疗保险的费用降低，而为更多人提供购买保险的机会。[20][23]《旧金山纪事报》报导说："拥有保险的人的成本因此会上升，因为健康状况不佳的人原来被排除在覆盖之外，现在这些人加进来……这些人将获得他们之前无法获得的医疗服务。" [23]怀俄明州的共和党参议员麦克·恩齐投下赞成票，让法案通过，允许保险公司把家庭暴力视为一种既有条件，并表示如果给这类人覆盖会提高保费，而会妨碍其他人购买保险。他指出，"如果没有保险，国家的任何规定都不重要。"[20][24]

根据消费者监督者的说法，其他可能包括在既有身体情况条款的项目，有痤疮、痔疮、灰指甲、过敏、扁桃体炎、和拇趾滑液囊炎等慢性疾病，警察、特技演员、试飞员、马戏团表演者、和消防员等危险职业，以及妊辰和/或意图收养。[25]

立法者的评论

彼得·苏德曼（Peter Suderman）[26]在倡导自由意志主义的理性杂志的部落格中说，共和党在2010年9月发布的'对美国的誓言（英语：Pledge to America）'中指出："所有人都应能够获得医疗卫生服务，而不论是现有，或者是过去的病情...我们会立法规定，保险公司对于之前曾有保险覆盖，但是因为发现有既有的身体状况，而予以拒保的话，就是非法。" [27]奥巴马总统在2010年3月3日的演说中说，因为具有既有身体状况而被拒保，是一个严重的问题，如果不进行重大改革，情况只会变得更糟。[28]奥巴马在2010年9月对福尔斯彻奇居民的一次访问中，提到一名罹患眼部疾病的妇女和一名罹患非霍奇金氏淋巴瘤的妇女，他们都是因为这种既有身体状况排除规则被修改后的受益者。[29]

舆论

2009年7月下旬，由《时代杂志》与Abt Associates共同做的一项民意测验发现，绝大多数美国人（80％）都赞成保险公司在纵使人们已经罹患既有身体状况，也该提供医疗保险给他们。[30]

2009年9月，凯撒家庭基金会的月度报告指出：[31]

一项公众意见最一致，同时是两党共同支持的建议，是联邦政府要求医疗保险公司，对于任何申请医疗保险的人，无论他们是否有既有身体状况，都应提供覆盖。总体而言，十分之八的受访者支持这种提案，共和党人中赞成的有67%，独立人士中赞成的有80%，民主党人中赞成的有 88%。

参见

参考文献

  1. ^ "Billing terminology". Pittsburgh: University of Pittsburgh Medical Center (UPMC). 2010. Archived from the original on October 3, 2010. Retrieved January 16, 2010.
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 Jacobson, Louis (August 18, 2009). "Pregnancy a 'pre-existing condition'? Yes, for some". PolitiFact.com. Retrieved January 17, 2010.
  3. ^ https://muckrack.com/lisa-smith-3
  4. ^ "Individual Market Portability Rules (Not Applicable to HIPAA Eligible Individuals)". 21 July 2014. Retrieved 8 March 2019.
  5. ^ Julie Rovner (October 11, 2018). "FACT CHECK: Who's Right About Protections For Pre-Existing Conditions?". NPR.org. Retrieved 2018-10-12.
  6. ^ Julie Rovner. FACT CHECK: Who's Right About Protections For Pre-Existing Conditions?. NPR.org. October 11, 2018 [2018-10-12]. （原始内容存档于2021-01-15） （英语）. 
  7. ^ U.S. Department of Health and Human Services (June 28, 2010). "Patient Protection and Affordable Care Act; Requirements for Group Health Plans and Health Insurance Issuers Under the Patient Protection and Affordable Care Act Relating to Preexisting Condition Exclusions, Lifetime and Annual Limits, Rescissions, and Patient Protections; Final Rule and Proposed Rule". Federal Register. 75 (123): 37187–37241. Retrieved July 26, 2010.
  8. ^ Gabel, Jon; Liston, Derek; Jensen, Gail; Marsteller, Jill (Spring 1994). "The health insurance picture in 1993: some rare good news" (PDF). Health Affairs. 13 (1): 327–336. doi:10.1377/hlthaff.13.1.327. PMID 8188152. Retrieved February 22, 2010.
  9. ^ Kassebaum, Nancy Landon; Kennedy, Edward M.; et al. (August 21, 1996). "Public Law 104-191. Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA)" (PDF). Washington, D.C.: Government Printing Office. Retrieved February 22, 2010.
  10. ^ Atchkinson, Brian K.; Fox, Daniel M. (May–June 1997). "The politics of the Health Insurance Portability and Accountability Act" (PDF). Health Affairs. 16 (3): 146–150. doi:10.1377/hlthaff.16.3.146. PMID 9141331. Retrieved February 22, 2010.
  11. ^ Nichols, Len M.; Blumberg, Linda J. (May–June 1998). "A different kind of 'new federalism'? The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996" (PDF). Health Affairs. 17 (3): 25–42. doi:10.1377/hlthaff.17.3.25. PMID 9637965. Retrieved February 22, 2010.
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  13. ^ Gabel, Jon R.; Jensen, Gail A.; Hawkins, Samantha (March–April 2009). "Self-insurance in times of growing and retreating managed care" (PDF). Health Affairs. 22 (2): 202–210. doi:10.1377/hlthaff.22.2.202. PMID 12674423. Retrieved February 22, 2010.
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  16. ^ Georgetown Health Policy Institute (January 2010). "Small group health insurance market pre-existing condition exclusion rules, January 2010". Washington, D.C.: Kaiser Family Foundation. Retrieved March 31, 2010.
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  20. ^ 20.0 20.1 20.2 Grim, Brian (September 14, 2009). "When getting beaten by your husband is a pre-existing condition". The Huffington Post. Retrieved September 19, 2009.
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  22. ^ Tchijov, Maria (September 11, 2009). "Domestic violence is a 'pre-existing condition'?". SEIU Blog. Service Employees International Union. Archived from the original on September 16, 2009. Retrieved September 15, 2009.
  23. ^ 23.0 23.1 存档副本. [2020-09-09]. （原始内容存档于2018-03-22）. 
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  25. ^ Hilzenrath, David S. (September 19, 2009). "Acne, pregnancy among disqualifying conditions". The Washington Post. p. A3. Retrieved January 16, 2010.
  26. ^ 存档副本. [2020-09-09]. （原始内容存档于2015-12-23）. 
  27. ^ Suderman, Peter (opinion blog) (September 23, 2010). "What the GOP's Pledge has in common with ObamaCare". Hit and Run. Reason. Retrieved September 23, 2010.
  28. ^ "Text of President Obama's health-care speech". 3 March 2010. Retrieved 15 September 2018.
  29. ^ Aizenman, N. C.; Kornblut, Anne E. (September 23, 2010). "Obama returns to stump for health care". The Washington Post.
  30. ^ 存档副本. [2020-09-09]. （原始内容存档于2019-06-11）. 
  31. ^ "Kaiser Health Tracking Poll—September 2009: Public opinion on health care issues" (PDF). Washington, D.C.: Kaiser Family Foundation. September 29, 2009. Retrieved January 16, 2010.

进一步阅读

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